Fiche d’évaluation Herniectomie

Nom :
Prénom :
Date naissance :
N° du patient :
Date de consultation :
Date intervention :
Opérateur :

Indication :……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

Localisation de l’intervention :

Avant intervention :
EVA :
Médication antalgique :
Clinique :

1ère infiltration avant herniectomie :
Date intervention :
EVA :
si amélioration = combien de temps et EVA:
Médication antalgique :
Clinique :

Intervention 
Anesthésie :
• Prémédication
• Anesthésie locale
Anti-inflammatoire utilisé :
Durée intervention :
Complication per procédure :

Après intervention 
Evaluation de la douleur :
24h 48h 1 mois 6 mois 1 an

Médication antalgique :
24h 48h 1 mois 6 mois 1 an

Clinique :
24h 48h 1 mois 6 mois 1 an

Complications :